必要事項を入力してご返信ください。
こちらのフォームを送信すると契約確認のメールが送付されますので確認の上大切に保管して下さい。
契約は送信後受講費用を初回授業の前に下記銀行口座に振り込む事で手続き完了となります。

◆入会講座名　中学生短期集中講座　８０分　１０講座

　　　　　受講費用合計　４３,０６０円　
内訳　　　
　　　　 （１９,８００＋２４,５００）×１．０８×０．９
　　　　　　　　　　　　　
　　　　　一括払い　１０％割引適用

※振込先口座
　北洋銀行　澄川中央支店　店番号４６１　
　名義　　　（資）横田教育技術研究社　
　普通預金　口座番号　４１１７３３４

◆契約者情報

お名前 (必須)

メールアドレス (必須)

電話番号 (必須)

住所

契約日
２０１８年３月 日

下記規約を了解し入会契約をしますか？
はいいいえ

●Skype講座　規約

①メール、電話、Skypeでのご質問が可能です。ご質問の回数は無制限です。

②市販テキストはお支払いいただく教材費を抑えるためAmazon.coｍの中古本をご自宅
にお届けしますが、中古といってもほぼまったく新品と変わりませんのでご安心下さい。もし何か支障がございましたらすぐにご連絡ください。

③契約解除
　この契約後８日間はクーリングオフの法律が適用になります。
　８日以降はこちらの授業と教材に法律上の瑕疵（欠陥）が無い場合はお支払い金額が
３万円を越す講座の場合、特定商取引法による継続的役務提供の法律により無条件で解約
できます。

　３万円以内の講座はこちらに瑕疵が無い限り法律によりご返還いたしかねます。
　　
解約時には違約金が掛かります。

　 違約金＝（全授業料－入会金－購入したテキストなどの教材費－オリジナル教材などの
　　　　　　　コピー代・ＣＤ－ＲＯＭ代（２５００円前後）－教材郵送費－消化した
　　　　　　授業の授業料を差し引いた未消化授業料）×０．２　または　５０,０００円
の少ない方の額となります。
　　　　 　　契約解消のご連絡は口頭、お電話などにてお伝え下さい。

・違約金のお支払い方法
ただちにご精算をし精算表をご郵送いたしますので、受講料の未払い分と違約金を
　お支払いいただく必要があれば契約書末尾の指定銀行口座に文書の指定期日までに
　お振込みください。また、授業料の一括払いでこちらから金額をご返還しなければ
　ならない場合はお振込み先の金融機関の口座をご連絡下さい。

３日以内にお振込みします。
　どちらの場合も口座振替の手数料は申しわけございませんがご負担下さい。

④中学生の月謝制コースへの移行の場合は入会金は掛かりません。
　　　
⑤精神的な病気について
もし「うつ病」など精神、心理面などの病気を現在または過去にお持ちの場合，入会時に必ずお申し出てください。お話し合いの上講座を進めていきたいと思いますので。なお病気の事は他の生徒さんには一切漏らすことはございませんのでご安心下さい。